このページは、相手方様のための調停手続意向確認書のページです。

本フォームに記載した内容は、全て（「調停期日についての希望」以外）、調停手続意向確認書に転記され、「調停手続意向確認書写し」として相手方に送られます。秘匿情報は記載しないでください。

電話番号及び住所を秘匿希望の方は該当欄に「秘匿」とご記入ください。
メールアドレスについては、秘匿扱いができませんので、相手に知られてもよいアドレスをご記入ください。

「家族のためのADRセンターの手続きについて」をお読みになられましたか?必須
（お読みになっていない方は手続きができません。）

「プライバシーポリシー及び免責事項」をお読みになられましたか?必須
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申立人
氏名必須

申立人が複数人の場合は下記にご入力ください。

相手方（あなた）の情報
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
メールアドレス必須
フリガナ必須
氏名必須
生年月日必須
年月日
相手方代理人 代理人を立てる場合のみご入力ください。
郵便番号
住所
電話番号
フリガナ
氏名
ADRによる調停手続きに応じていただけますか いずれかを選択してください。必須
「応じない」を選択された場合は、応じられない理由も入力してください。
　

以下、応じると回答された方のみご入力ください。

調停申立書に対するご回答・ご意見 調停申立書に対するご回答やご意見を入力してください。必須
ご希望の調停日時（ご希望に沿えないこともあります） 希望の調停日時（平日及び土日の１０時～２０時の間で実施が可能です。具体的な日時ではなく、「平日の１７時以降及び土日終日」というようにご都合のいい曜日や時間帯を教えてください。）必須
ご連絡について 連絡の取りやすい電話番号と時間帯を教えてください。必須
調停期日についての希望 これ以降の回答は調停手続意向確認書に反映されません。

実施方法についての希望必須
（特段のご事情がない限り、zoomによるオンライン調停をお選びください。なお、オンラインか対面かについて、それぞれにお選びいただけますが、どちらか一方がオンライン調停を選んだ場合、調停者もオンライン参加となります。また、対面調停をご希望の場合、調停の日時は平日の１０時～１６時のみとなります。）


別席希望の有無必須
（原則同席で実施しますが、別席をご希望いただくことも可能です。なお、どちらか一方でも別席をご希望の場合、別席調停となりますが、調停中に同席・別席を切り替えることも可能です。）
また、初回から別席調停をお選びいただいた場合、１期日（１時間）のみですとお話が前に進まないことが懸念されます。そのため、原則として２期日分（合計２時間）実施させていただいていますが、１期日（１時間）分のみ実施することも可能ですのご希望の方はお知らせください。


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